10대들의 성문화놀이터 대구아름청소년성문화센터 성문화체험관 교육신청서(기관·단체·학교)
기관(학교)명
주 소
담 당 자			연락처	(전화)
이 메 일				(휴대전화)
교육일자	202 . . .( 요일)		교육시간	※체험관 일정에 따라 변경될 수도 있습니다.
교육대상	￭ 총인원: 명 (남: 명/ 여: 명/ 담당자: 명) ※ 첨부된 참가자명단을 반드시 작성해주시기 바랍니다.
교육내용	성폭력, 사춘기 등 교육주제를 입력해주세요.		협의 여부	교육내용에 관해 기관과 협의하였습니까?
위와 같이 대구아름청소년성문화센터 체험관 교육을 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 :
• 전화 053-657-1388 • 팩스 053-657-1389 • 이메일 0536571388@daeguarm.net
개인정보 수집·이용 동의		□ 개인정보 수집·이용 목적 - 대구아름청소년성문화센터 이용자 확인 및 교육 정보·자료 제공 - 대구아름청소년성문화센터 이용자 통계분석 및 사후관리를 위한 자료 활용 - 사회서비스원 이용자 만족도 조사 □ 개인정보 수집 항목 - 신청자: 소속, 주소, 성명, 연락처, 이메일, 이용기관 및 서비스 유형 - 교육대상자: 성명, 소속, 연령(학년), 성별 및 특이사항(장애여부, 가족상황 등) □ 보유기간 : 5년 ※ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 센터 프로그램을 신청하실 수 없습니다.
		□ 개인정보 제3자 제공 - 제공받는 자: 중앙사회서비스원, 조사 수행 업체 - 제공목적: 이용자 만족도 조사 - 제공항목: 이용기관 및 서비스 유형, 성명, 연락처

[첨부1]

성문화체험관 교육 참가자 명단

구 분	이 름	소속 (학교명) / 특이사항 (장애여부, 가족상황 등 고려해야 할 사항 기입)	연 령 (학년)	성 별
1
2
3
4
5
이하빈칸

대 구 아 름 청 소 년 성 문 화 센 터